8 de Oct, 2021 . Los cirujanos de cataratas han estado tratando de evitar, o al menos minimizar, los resultados del primer ojo fuera del objetivo durante décadas. Sin embargo, hasta el día de hoy, nadie puede señalar soluciones de libros de texto que funcionen en todos los pacientes. "Las cosas son diferentes hoy en día de lo que eran hace 10 o 15 años, cuando no teníamos multifocales o el láser de femtosegundo", dice Doug Grayson, MD, cirujano de cataratas y glaucoma en Omni Ophthalmic Management Consultants, un grupo de múltiples prácticas con sede en Iselin, Nueva Jersey. No usamos PRK para los retoques posoperatorios y los pacientes no pagaban por los lentes. Por lo tanto, los pacientes no tenían el mismo nivel de expectativas precisas ". El Dr. Grayson y otros cirujanos también señalan un entorno en evolución, resaltado por la nueva tecnología, fórmulas de cálculo de lentes y conocimientos sobre patología, que continúa elevando los estándares que los cirujanos deben cumplir.

"Estamos tratando de predecir en un orden de milímetros cómo se asentará el implante de lente dentro de la bolsa capsular del ojo", dice Jesse Richman, MD, cirujano de cataratas en el Kremer Eye Center en Cherry Hill, Nueva Jersey. Si la posición efectiva de la lente posoperatoria es un poco hacia la izquierda, podría tener un resultado más miope de lo que pretendía. Si vas un poco a la derecha, un resultado hipermetropía. Es tan minúsculo, pero eso es lo que puede marcar la diferencia que producirá un resultado que usted y su paciente no desean ".

Kathryn M. Hatch, MD, directora del servicio de cirugía refractiva en Massachusetts Eye & Ear, y profesora asistente de oftalmología en la Escuela de Medicina de Harvard, dice que evita apresurarse a sacar conclusiones sobre una sorpresa refractiva.

"Cuando el ojo ha sanado, entonces puedes saber si tienes una verdadera sorpresa refractiva", dice ella. Quiere asegurarse de que su biometría y otras mediciones preoperatorias sean ideales. Si no tiene una buena biometría, si el ojo está seco o algún otro problema es un factor, eso puede estar afectando su resultado ".

Figura 1. La imagen de Plácido de un OPD-Scan III que se muestra a la izquierda revela la causa probable de la sorpresa refractiva de un paciente posquirúrgico de cataratas: los anillos ondulados del ojo seco, en comparación con la presentación normal de los anillos que se muestran en la imagen para la derecha.

La Dra. Hatch también revisa la fórmula que ha usado, considera las implicaciones de los ojos largos y cortos y determina si una cirugía refractiva previa podría estar afectando sus resultados. También busco coherencia, dice. Quiero confirmar que las mediciones de mi IOLMaster 700 reflejan números ajustados, en lugar de, digamos, tres ejes diferentes para el astigmatismo. Todos mis pacientes se someten a una topografía corneal y una exploración OPD-III. Los anillos de fango en el escaneo pueden confirmar valores de queratometría consistentes y decirme, por ejemplo, si el ojo seco es un factor, reflejado en puntos en los anillos ". (Ver figura 1).

El Dr. Hatch también confía en la aberrometría intraoperatoria, utilizando el sistema de análisis de refracción Optiwave (Alcon), para protegerse contra sorpresas. "ORA es importante", dice ella. "No solo proporciona mediciones adicionales que puedo comparar con las mediciones preoperatorias mientras el paciente todavía está fáquico sobre la mesa, sino que ofrece mediciones en tiempo real que incluyen la incisión y todo lo demás que le he hecho al ojo hasta ese momento".

En el caso de una sorpresa refractiva, la Dra. Hatch extrae sus datos y, por lo general, identifica una medida reveladora que influye en su enfoque del segundo ojo. Si está tratando de apuntar a una distancia diferente pero el paciente termina algo miope, puede haber algunas ventajas en proceder con el segundo ojo, dice ella. "Le digo al paciente que podemos volver y hacer algo con el primer ojo, si es necesario".

Establece expectativas preoperatorias realistas para su paciente, especialmente si trabajará en un ojo posoperatorio o se va a implantar una lente intraocular premium. "Es importante tener en cuenta que los pacientes que reciben lentes premium quieren una corrección cercana", señala. "Después de la cirugía de cataratas estándar, una sorpresa refractiva puede no ser un gran problema para el paciente que espera usar anteojos de todos modos".

Para los pacientes que se han sometido a RK o LASIK de alta miopía / hipermetropía alta, señala que los ojos tienden a ser muy aberrados y más desafiantes. Pueden tardar más en recuperarse y la cirugía a veces resulta en una sorpresa refractiva, dice ella. "Desafortunadamente, muchos de estos pacientes están acostumbrados a tener una visión realmente buena, por lo que tienen expectativas muy altas para su visión posoperatoria".

El Dr. Grayson dice que casi siempre se siente obligado a cambiar la lente del primer ojo después de una sorpresa refractiva. Creo que el punto de vista más moderno no es necesariamente tratar el segundo ojo de manera diferente que el primer ojo, sino tratar el primer ojo para que sea óptimo, cumpliendo con las expectativas del paciente, dice. Cuando un paciente no está completamente satisfecho con el primer ojo, he descubierto que es muy difícil decirle a ese paciente: 'Está bien. Nos encargaremos de eso con el segundo ojo ".

Figura 2. Para el primer ojo de este paciente (izquierda), se seleccionó una LIO 18-D, basada en una fórmula que predijo la visión posoperatoria con un equivalente esférico de -0,16. Sin embargo, como se muestra, la refracción postoperatoria reveló un error hipermetrópico de +0,41 D. Para compensar el error, se seleccionó una LIO 19-D para el segundo ojo, a pesar de la predicción de la fórmula de que una lente 18.5-D obtendría la paciente más cerca del plano. Este ajuste funcionó, lo que resultó en un SE postoperatorio de plano.

Algunos cirujanos intentan evitar los cambios de lentes y adoptan enfoques sencillos de resolución de problemas. El Dr. Richman describe un ejemplo reciente en su práctica que involucra a un hombre de 77 años con una catarata de 3+ y una AVMC de 20/100. En el IOLMaster 700, una LIO con una potencia de 18 D parecía ser la mejor opción para este paciente, explica. (Ver Figura 2.) De acuerdo con la fórmula que usé, esperaba un resultado de -0.16, o lo más cercano a 20/20 que pude obtener. Si hubiera colocado una lente 19-D y la fórmula fuera correcta, el paciente habría terminado con -0,81, lo que significa más visión de cerca pero visión de lejos que no era tan nítida ".

Con esta guía en mente, implantó una IOL 19-D en el ojo izquierdo de su paciente, a pesar de que la lectura de IOLMaster 700 en ese ojo sugería que podía implantar una lente 18.5-D para lograr un resultado de +0.04 D. Sin embargo, había fallado por +0.41 D en el ojo derecho, y el IOLMaster me decía que una lente 19-D me llevaría a -0.30, lo que significaba que me acercaría bastante al mismo error y, por lo tanto, debería acercarse a cero con la lente 19-D , explica el Dr. Richman. La refracción manifiesta postoperatoria, lo que demuestra que tenía razón, era de +0,25 -0,50 x 30 (plano SE).